Προτάσεις για το νέο ΕΣΥ: Ουτοπία και αναγκαιότητα

Του Βασίλη Τσίκαρη*

Η πανδημία που προκάλεσε ο κορονοϊός Sars Covid-19 ανέδειξε με τον πιο επιτακτικό τρόπο την αξία και την αναγκαιότητα ενός ισχυρού Δημόσιου Συστήματος Υγείας.

Η αναγκαιότητα αυτή διαμόρφωσε μια νέα θετική κοινωνική συνείδηση που υποχρέωσε το σύνολο σχεδόν των πολιτικών δυνάμεων να επανατοποθετηθούν ή να αναβάλουν την υλοποίηση πολιτικών επιλογών αποδυνάμωσής του. Η κυβέρνηση μπροστά στη γύμνια των ιδεοληπτικών της προσεγγίσεων για το ΕΣΥ  που αποκαλύφθηκε, προσπαθεί εναγωνίως να αποφύγει την ενίσχυσή του και, όπου αυτό είναι ανέφικτο, να το κάνει με επιλογές και τρόπο που μεσοπρόθεσμα  να ενισχυθεί ο ιδιωτικός τομέας.

Βασικές νοσηλευτικές μονάδες της χώρας μετατράπηκαν σε νοσοκομεία «μιας νόσου» στρέφοντας τους πολίτες στην αναζήτηση για την ικανοποίηση του συνόλου των άλλων αναγκών στον ιδιωτικό τομέα. Η πρακτική αυτή οικοδομεί μια σχέση Γιατρού-Ασθενή που μεσοπρόθεσμα θα λειτουργεί υπέρ του ιδιωτικού τομέα αμβλύνοντας ταυτόχρονα στη συνείδηση του πολίτη τα αρνητικά στοιχεία που ενσωματώνει ο κερδοσκοπικός τρόπος λειτουργίας του.

Ο εντοπισμός των προβλημάτων και των αδυναμιών του ΕΣΥ και η προσπάθεια θεραπείας τους δεν αρκεί για να οδηγήσει σε μια μόνιμη λύση και αναβάθμισή του. Αν η προσπάθεια αυτή δεν ενταχθεί σε έναν οραματικό στόχο, τότε η επίλυση των επιμέρους προβλημάτων κινδυνεύει να μετατραπεί σε ένα μόνιμο ράβε-ξήλωνε, με ό,τι αυτό σημαίνει για τη σπατάλη δημοσίων πόρων και την αποτελεσματικότητα του ΕΣΥ,  και σε ορισμένες περιπτώσεις να μετατραπεί σε θηλειά που θα πνίξει την πορεία αναβάθμισής του.

Αφαιρώντας από το πλαίσιο του προβληματισμού τις πολιτικές προθέσεις και επιλογές, δεν μπορεί κάποιος να μην εντοπίσει δυσεπίλυτα προβλήματα:

-στην πορεία ψηφιοποίησης των λειτουργιών των νοσοκομείων  και αυτό επειδή έγιναν βήματα αποσπασματικά που δεν υπηρετούσαν έναν κεντρικό οραματικό στόχο.

-στη διασύνδεση των νοσοκομείων στον τομέα των υπηρεσιών (ιατρικών και βοηθητικών) καθώς και προσωπικού ειδικά σε επίπεδο περιφέρειας.

-μόνιμης υποστελέχωσης σε καίριες  ειδικότητες ειδικά στα περιφερειακά νοσοκομεία.

-περιστασιακή ενσωμάτωση καινοτόμων ιατρικών υπηρεσιών και εξοπλισμού.

-αδυναμία κάλυψης βασικών νοσηλευτικών και βοηθητικών υπηρεσιών που επιβάλουν την παρουσία συνοδού των νοσηλευομένων.

-αδυναμία ρύθμισης της νοσοκομειακής ροής των επισκεπτών-ληπτών υπηρεσιών υγείας με αποτέλεσμα την ταλαιπωρία των επισκεπτών, την σπατάλη εργασιακού χρόνου, την ενδονοσοκομειακή διασπορά ιώσεων κλπ. 

-αδυναμία αντιμετώπισης της κερδοσκοπικής πρακτικής των προμηθευτών των νοσοκομείων και σπατάλη σημαντικών δημοσίων πόρων.

Στην παρέμβασή μου αυτή θα εστιάσω τον προβληματισμό και τις προτάσεις μου στον τομέα της νοσοκομειακής λειτουργίας και θα αποφύγω αναφορές όπως στην ΠΦΥ, την κατ΄ οίκον φροντίδα κλπ, τομείς στους οποίους η εμπειρία και οι γνώσεις μου είναι περιορισμένες.

1) Αν θα έθετα έναν οραματικό στόχο για τη νοσοκομειακή λειτουργία, αυτός θα συνοψιζόταν στο:

 «Το Νοσοκομείο παραλαμβάνει τον επισκέπτη-ασθενή στην είσοδο και τον παραδίδει στην έξοδο στην καλύτερη εφικτή κατάσταση υγείας».

Η υλοποίηση του παραπάνω στόχου επιβάλλει την αναδιοργάνωση των υπηρεσιών και της λειτουργίας του νοσοκομείου, την θεσμική επικαιροποίηση των καθηκόντων του προσωπικού, την προμήθεια του κατάλληλου εξοπλισμού καθώς και την απαιτούμενη στελέχωση ιδιαίτερα σε βοηθητικό προσωπικό.

Δεν είναι δύσκολο στον καθένα να φανταστεί τη σημερινή εικόνα των νοσοκομείων όπου οι επισκέπτες αναζητούν στους διαδρόμους του νοσοκομείου, ιδιαίτερα των μεγάλων, ιατρεία, εργαστήρια, υπηρεσίες κ.λπ., πελαγωμένοι ανάμεσα στα γραφειοκρατικά δρομολόγια που υποχρεώνονται από το σύστημα να κάνουν.

Ας προσπαθήσουμε να αντικαταστήσουμε την παραπάνω εικόνα με μια οργάνωση που να περιλαμβάνει μια υπηρεσία υποδοχής κατάλληλα στελεχωμένη, ιδιαίτερα σε βοηθητικό προσωπικό, το οποίο γνωρίζοντας τον τρόπο λειτουργίας του νοσοκομείου, την χωροδιάταξη του, τα απαιτούμενα βήματα λήψης της κάθε υπηρεσίας, οδηγεί τον επισκέπτη στην απαιτούμενη υπηρεσία. Μια τέτοια οργάνωση κατάλληλα υποστηριζόμενη από το πληροφοριακό σύστημα (χρόνοι αναμονής στην κάθε υπηρεσία, έκδοσης απαραίτητων δικαιολογητικών-παραπεμπτικών κλπ) θα άλλαζε ριζικά το επίπεδο και την ποιότητα εξυπηρέτησης των πολιτών και θα εξοικονομούσε εργασιακό χρόνο και προσπάθεια.

Στο επίπεδο της νοσηλείας είναι προφανές ότι οι ελλείψεις σε προσωπικό καθιέρωσαν στην πράξη ως απαραίτητη την παρουσία συνοδών. Αυτό μεταφράζεται σε μεγάλη ανατροπή του οικογενειακού προγραμματισμού και ζωής, σημαντική οικονομική επιβάρυνση, προβλήματα δυσλειτουργίας του νοσοκομείου, απώλεια παραγωγικής δραστηριότητας συγγενών κλπ. Είναι προφανές ότι ο στόχος παροχής όλων των απαιτούμενων υπηρεσιών στους νοσηλευόμενους απαιτεί καλή στελέχωση σε νοσηλευτικό και βοηθητικό προσωπικό, επικαιροποίηση του θεσμικού πλαισίου καθηκόντων του προσωπικού, κατάλληλο σύγχρονο εξοπλισμό κλπ.

Τα οφέλη που θα προκύψουν από μια τέτοια οργάνωση και λειτουργία των νοσοκομείων για το σύνολο της κοινωνίας είναι ιδιαίτερα σημαντικά. Είναι όμως εφικτό να υλοποιηθεί ένας τέτοιος στόχος σύντομα και για το σύνολο της επικράτειας; Προφανώς όχι. Μπορεί όμως να ξεκινήσει η υλοποίησή του από τα μεγάλα νοσοκομεία που δέχονται την μεγαλύτερη πίεση και βαθμιαία να επεκταθεί.

2) Θεσμοθετημένη ενσωμάτωση της Καινοτομίας στα Δημόσια Νοσοκομεία.       

Είναι γεγονός ότι η εσκεμμένη ή μη βραδυπορία στην ενσωμάτωση πρωτοποριακών Ιατρικών Υπηρεσιών και εξοπλισμού στα δημόσια νοσοκομεία επιτρέπει στον ιδιωτικό τομέα να κερδοσκοπεί υπέρμετρα και να πλασάρεται στη κοινωνική συνείδηση ως ο μόνος αποτελεσματικός και καινοτόμος.

Η ενσωμάτωση της καινοτομίας στα δημόσια νοσοκομεία επαφίεται στην καλή θέληση και την πελατειακή αξιοποίηση  των εκάστοτε Διοικητών των Νοσοκομείων και του Υπουργού Υγείας για το αν θα διαθέσουν τα απαιτούμενα κονδύλια. Συνήθως η όποια χρηματοδότηση προσλαμβάνει τη διάσταση εξυπηρέτησης του αιτούντος Ιατρού που στη συνέχεια αυτό μεταφράζεται, εκτός των άλλων, και σε μια ιδιότυπη «ιδιοκτησιακή σχέση» με ότι αυτή συνεπάγεται. Η ελλιπής ενσωμάτωση καινοτομίας στα δημόσια νοσοκομεία τα στερεί από τη συμμετοχή τους και σε ερευνητικά πρωτόκολλα με τις πολύπλευρες ωφέλειες τόσο για τους πολίτες όσο και για τη βελτίωση των ιατρικών υπηρεσιών. 

Για τη θεραπεία αυτής της κατάστασης προτείνεται η θεσμοθέτηση ειδικού Προϋπολογισμού καινοτομίας στο Υπουργείο Υγείας και ανά Νοσοκομείο. Τα κονδύλια αυτά θα πρέπει να κατανέμονται σε δύο τομείς: α) Προμήθεια σύγχρονου εξοπλισμού και β) Χρηματοδότηση μετεκπαίδευσης ιατρικού και λοιπού προσωπικού σε κέντρα καινοτόμων ιατρικών υπηρεσιών της αλλοδαπής ή της ημεδαπής.

Η υλοποίηση ενός τέτοιου μέτρου θα μπορούσε να ξεκινήσει από τα Πανεπιστημιακά νοσοκομεία καθώς εκεί εκπαιδεύονται οι νέοι γιατροί και ειδικεύεται η συντριπτική  πλειοψηφία των ειδικευομένων. Η διάχυση της καινοτόμας γνώσης στο σύνολο της επικράτειας θα επέλθει βαθμιαία καθώς το προσωπικό αυτό θα κληθεί να στελεχώσει τα νομαρχιακά νοσοκομεία. Με ποια κριτήρια θα επιλέγεται, ποιες οι υποχρεώσεις και πως θα επιβραβεύεται το προσωπικό που θα συμμετάσχει είναι θέμα διαβούλευσης.

Η οικονομική ωφέλεια και η βελτιστοποίηση των υπηρεσιών υγείας που θα προκύψουν θα αποσβέσουν πολύ σύντομα το όποιο αυξημένο κόστος συνεπάγεται η εισαγωγή καινοτόμων ιατρικών υπηρεσιών.

3) Θεσμοθέτηση πλαφόν ποσοστού κέρδους επί του τιμολογίου αγοράς των προμηθευτών των νοσοκομείων.

Κατά τη διάρκεια της πανδημίας αναδείχθηκε ξεκάθαρα το «πλιάτσικο» που γίνεται στο χώρο της υγείας από τους προμηθευτές των νοσοκομείων. Το ίδιο υλικό το προμηθευόταν διαφορετικά νοσοκομεία ή υπηρεσίες σε τιμές πολλαπλάσιες. Ασφαλιστικές δικλίδες που εφαρμόστηκαν κατά καιρούς, όπως το Παρατηρητήριο Τιμών, δεν απέδωσαν τα αναμενόμενα.

Η κατάσταση αυτή συνιστά όχι μόνο κατασπατάληση δημοσίων πόρων αλλά και σοβαρή εστία διαφθοράς τόσο του προσωπικού των νοσοκομείων όσο και πολιτικών στελεχών και παραγόντων. Είναι μια γάγγραινα για όλη την κοινωνία.

Η άποψή μου είναι ότι το φαινόμενο αυτό μπορεί να περιοριστεί σημαντικά θεσμοθετώντας πλαφόν ποσοστού κέρδους επί του τιμολογίου αγοράς από τον προμηθευτή. Η κατάθεση του τιμολογίου αγοράς στον δημόσιο οργανισμό να αποτελεί προϋπόθεση εξόφλησής του. Ένα τέτοιο μέτρο θα μπορούσε να επεκταθεί βαθμιαία στο σύνολο των προμηθειών του δημοσίου καθώς δεν αντιβαίνει στους κανόνες ανταγωνισμού. Είναι προφανές ότι η εξοικονόμηση πόρων που θα προκύψει θα είναι σημαντική όπως και η προσπάθεια των προμηθευτών να το παρακάμψουν πχ μέσω τριγωνικών συναλλαγών θα ενταθεί.

4) Διασύνδεση νοσοκομείων σε τομείς Ιατρικών και υποστηρικτικών υπηρεσιών και προμηθειών σε επίπεδο Διοικητικής Περιφέρειας.

Στο σύνολο σχεδόν των Διοικητικών Περιφερειών η κατάσταση χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη ενός βασικού νοσοκομείου, συνήθως Πανεπιστημιακού (Ιωάννινα, Πάτρα, Λάρισα, Ηράκλειο, Αλεξανδρούπολη κλπ) και τη λειτουργία νομαρχιακών νοσοκομείων. Και οι δύο τύποι των νοσοκομείων υποφέρουν σε επίπεδο στελέχωσης.

Τα μεν βασικά νοσοκομεία διαθέτουν αρκετό προσωπικό για να καλύπτουν τις εφημερίες τους και υποφέρουν σε προσωπικό για την κάλυψη των ημερήσιων αναγκών σε παροχή υπηρεσιών, τα δε νομαρχιακά νοσοκομεία αδυνατούν να καλύψουν της εφημερίες τους ενώ εμφανίζουν σημαντικά μειωμένη ζήτηση υπηρεσιών σε ημερήσια βάση.

Συνέπεια της κατάστασης αυτής είναι να δημιουργούνται μακροχρόνιες αναμονές στα βασικά νοσοκομεία και μόνιμες λογικές διαμαρτυρίες των νομαρχιακών για την έλλειψη εφημερευόντων ιδιαίτερα σε κρίσιμες ειδικότητες.  Το πρόβλημα δεν επιλύεται παρά τα κίνητρα που θεσμοθετούνται κατά καιρούς ιδιαίτερα για τη στελέχωση των νομαρχιακών νοσοκομείων.

Η σημαντική βελτίωση των οδικών συγκοινωνιών και η πληροφορική είναι δύο σοβαρά πλεονεκτήματα που πρέπει να αξιοποιηθούν για την βέλτιστη θεραπεία των παραπάνω προβλημάτων. Το να μεταβεί κάποιος από τα Ιωάννινα στην Άρτα κοστίζει σε χρόνο όσο το να διασχίσει την πόλη των Ιωαννίνων από τη μία άκρη στη άλλη. Θεσμοθετώντας μια ελάχιστη αμφίδρομη υποχρέωση παροχής υπηρεσιών και ενισχύοντάς την με κατάλληλα κίνητρα είναι εφικτό να ελαχιστοποιηθούν πολλά από τα υφιστάμενα προβλήματα. Παράλληλα η θεσμοθέτηση ευέλικτων τρόπων συνεργασίας των νοσοκομείων στους τομείς παροχής υπηρεσιών π.χ. καθαριότητας ιματισμού, σίτισης, τεχνικής υποστήριξης κλπ μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική εξοικονόμηση πόρων.

Οι παραπάνω  προτάσεις συνιστούν μέτρα που έρχονται να προστεθούν σε ανάγκες που ήδη έχουν καταγραφεί και αναδειχτεί όπως ο Ηλεκτρονικός φάκελος, η ενίσχυση των ΤΕΠ κλπ. Απλά απαιτούν πολιτική διάθεση και αποφασιστικότητα σύγκρουσης με συμφέροντα και συντεχνίες.

*Ο Βασίλης Τσίκαρης είναι καθηγητής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, πρώην διοικητής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ιωαννίνων